今天 2022年09月22日 星期四 24小时服务中心 : 023-68823284
医保专栏

职工医保

发布时间:2017-03-10 浏览次数:4237
       1.个人账户和统筹基金是怎样组成的?有什么用途?
       个人账户:职工个人缴纳的本人工资收入的2%及用人单位缴纳职工个人医疗保险费不超过4%划入个人帐户。主要用于职工支付门诊医疗费,个人帐户的本金和利息归本人所有,可以结转使用和继承。
       统筹基金:由用人单位缴纳职工医疗保险费总额中提取个人帐户后的余下部分组成。主要用于住院医疗费和门诊中特殊病种的医疗费支付。
 
       2.特殊疾病病种类及医保待遇是怎样的?
       种类:恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;器官移植后的抗排异治疗;糖尿病;高血压;冠心病;系统性红斑狼疮;风湿性心脏病;脑血管意外后遗症;支气管哮喘;慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、肺气肿);肺源性心脏病;慢性再生障碍性贫血;精神分裂症;心境障碍(抑郁躁狂症);偏执性精神障碍;结核病;肝硬化失代偿期;类风湿性关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化;骨髓增殖性疾病;重度前列腺增生;丙型肝炎;血友病。
       门诊待遇:起付线880元,恶性肿瘤的镇痛和放化疗治疗、透析治疗、抗排异治疗符合基本医疗保险三大目录的按照90%比例报销,其他特病按照80%比例报销,重度前列腺增生全年报销1000元封顶。
       住院待遇:特病患者一年内无论何病多次住院只缴纳一次门槛费(以住院最高医院级别)。
 
       3.“城镇职工基本医疗保险”病人统筹基金年度支付上限是多少?超过上限后病人怎样报销?大额统筹基金最高支付上限是多少?
       统筹基金年度支付上限为32000元,超过上限进入大额报销,不分甲乙类,按照在职85%、退休95%报销。最高可支付50万元。
 
       4.特殊疾病申报程序是怎样的?
       (1)单位职工申报步骤:两张一寸的近期照片和身份证复印件及特病申报表在单位办理。
       (2)个人参保人员申报步骤:两张一寸的近期照片和身份证复印件及特病申报表交本人参保地的医保中心办理。
       (3)精神病持病历资料到精神卫生中心和重医附一院办理,恶性肿瘤病人持CT或MRI胶片、出院记录和病检报告等复印件,工作时间内到肿瘤医院办理;结核病人持检查报告及病历资料到胸科医院或传染病医院办理;肝肾移植抗排异治疗病人持相关资料于每周星期二至新桥医院办理。
 
       5.特殊疾病的准入标准是什么?
序号 疾病名称 准入标准
1 血友病 按渝劳社办发〔2003〕265号文件实行。
2 再生障碍性
贫血
1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
2.一般无肝脾肿大;
3.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查,显示造血组织减少,脂肪组织增加等);
4.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等;
5.一般抗贫血药物治疗无效。
3 肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗  进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后,需门诊长期进行抗排异治疗。
4 严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾) 严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)有两个或两个以上重要器官同时出现衰竭。
1.心:急性心力衰竭,心动过速,心律失常,心电图异常;
2.肝:急性肝衰竭,进展时呈黄疸,神志失常,肝功能异常,血清胆红素增高,凝血酶原时间延长;
3.肺:ARDS(呼吸窘迫综合症),呼吸加快,窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸,血气分析有氧降低等,监测呼吸功能异常;
4.脑:急性中枢神经功能衰竭,意识障碍,对语言、疼痛刺激等反应减退;
5.肾:ARF(急性肾功能衰竭,无血容量不足的情况下,尿少,尿比重持续在1.010+,尿钠、血肌酐增多 。
5 艾滋病机会性感染 1.确诊HIV感染;
2.CD4小于200个/ul的各种机会性感染及肿瘤;
3.CD4大于200个/ul合并结核感染;
4.其他:HIV相关性肾病、活动性乙型肝炎、活动性丙型肝炎、特发性血小板减少症。
6 唇腭裂 1.单侧唇裂,双侧唇裂,完全唇裂,不完全唇裂;
2.完全腭裂,不完全腭裂,牙槽嵴裂,软腭裂;
3.唇裂、腭裂Ⅱ期整复术。
7 儿童先天性心脏病 按渝办发〔2010〕263号文件实行。
8 儿童白血病
9 肾功能衰竭的门诊透析治疗 (一)腹膜透析指征:
1.急性肾功能衰竭:非高分解代谢型;    
2.慢性肾功能衰竭:血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr<10ml/min伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。
(二)血液透析指征:
1.急性肾功能衰竭:①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时;②高钾血症,血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形;③无尿2天或少尿2天以上;④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因,每日血尿素氮升高6mmol/L(20mg/dl)或每日血肌酐升高>176.8μmol/L(2mg/dl)每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低>2mmol/L;⑤血尿素氮>50mg/dl;⑥少尿2天。并伴有下列任何一项者:A、体液潴留,如眼结膜水肿,胸腔积液,心脏奔马律或中心静脉压高于正常;B、持续呕吐或烦躁,嗜睡等尿毒症症状;C、血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上;D、血清钾5.5mmol/L以上。
2.慢性肾功能衰竭:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化。
10 高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压) 准入标准:1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
(一)具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录;
(二)1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压患者。
按危险分层,量化估计预后其他危险因素和病史:1级 SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg ;2级 SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg;3级 SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。
1.无其他危险因素;
2.1-2个危险因素;
3.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病;
4.并存情况:低危中危高危很高危、中危中危高危很高危、高危很高危很高危很高危:
低危组:高血压水平1级,年龄男性<55岁,女性<65岁,无任何其它危险因素。
中危组:高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危组:高血压水平1级或2级,兼有3种或更多的危险因素,兼患靶器官损伤或糖尿病者,或高血压水平3级但无其他危险因素。
很高危组:高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病,或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
11 糖尿病1型、2型 有糖尿病症状+具备以下任何一项者:
1.一日中任何时候血糖≥11.1mmol/L者;
2.空腹血糖≥7.01mmol/L者;
3.空腹血糖<7.01mmol/L,但OGTT口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.011mmol/L者。
12 冠心病 具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血,或运动试验阳性,有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。
1.以往冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥50%;
2.有明确急性心肌梗塞病史;
3.超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血;
4.有心脏增大,心力衰竭和心律失常,且冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%。
13 系统性
红斑狼疮
符合美国风湿病学(ARA)诊断标准,并有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
附ARA诊断标准:
(一)颧颊部红斑;
(二)盘状狼疮;
(三)光敏感;
(四)口腔溃疡;
(五)非侵蚀性关节炎;
(六)蛋白尿(>0.5g/d)或尿细胞管型;
(七)癫痫发作或精神病;
(八)胸膜炎或心包炎;
(九)溶血性贫血或白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3);
(十)抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性;
(十一)荧光抗核抗体阳性。
符合上述标准中的4项以上(含4项)方可诊断系统性红斑狼疮。
14 肝硬化
(失代偿期)
准入标准:1+2+3。
1.慢性肝病病史
2.肝功能减退表现:任意2条
①转氨酶升高,AST/ALT>1.2
②凝血酶原时间延长
③白蛋白降低,血球蛋白比例倒置
④总胆红素>17.1umol/L
3.门脉高压表现:任意2条
①腹水
②门静脉主干>1.3cm,脾静脉>0.8cm
③食管胃底静脉曲张
15 脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症) 急性起病或亚急性起病,经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),或全脑弥漫性神经功能障碍(如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征:
1.意识障碍  Glasgow(GCS)昏迷量表评定<8分。
2.运动障碍  中枢性肢瘫①肌力:Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力:Ashworth痉挛量表评定>1级;③平衡功能:Fugl-Meyery平衡量表评定<14分或Berg平衡量表评定<44分;④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
3.语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)和北京医院汉语失语症检查法评分<总分的85%;②洼田饮水试验评定<4级;③脑干诱发电位异常。包括失读,失写,失听和构音及吞咽障碍等症状。
4.认知障碍  ①简易精神状态检查(MMSE)<24分;②长谷川痴呆量表评分<20分;韦氏记忆量表评分<总分的85%;③包括失用和失认等症状。
16 风湿性
心瓣膜病
必须具备超声心动图(彩多)的标准:有风心病特异性瓣膜改变。可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变;由于瓣膜交界处融合、粘连,瓣膜增厚、变硬、钙化,使瓣膜狭窄、关闭不全,或狭窄伴关闭不全;可见心房或心室肥大
17 类风湿
性关节炎
1.必要条件
(1)至少一个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床、超声或磁共振成像);
(2)排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
2.分类评分系统:分为四个板块,在每个板块内,取患者符合条件的最高分值。(1)关节受累情况(0-5分)
a.1个中到大的关节(0分);
b.2-10个中大关节(1分);
c.1-3个小关节(2分);
d.4-10个小关节(3分);
e.超过10个关节(至少一个为小关节)(5分)。
(2)血清学(0-3分)
a.类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)阴性(0分);
b.类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)低滴度阳性(滴度超过正常上限,但不高于3倍正常值上限)(2分);
c.类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)高滴度阳性(滴度超过3倍正常值上限)(3分)。
(3)滑膜炎持续时间(0-1分)
a.少于6周(0分);
b.6周或更长时间(1分)。
(4)急性期反应物(0-1分)
a.C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)均正常(0分);
b.C-反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)升高(1分)。
同时满足2项必要条件,并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变,可明确诊断为类风湿关节炎。
如果满足2项必要条件,但没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变,需要进入上述分类评分系统,评分≥6分可明确诊断类风湿关节炎。
18 慢性肺源性
心脏病
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:
(1)胸部X线表现:
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大(结合不同体位判断)。
(2)心电图诊断标准
①额面平均电轴≥90°
②V1R/S≥1
③重度顺钟向转位V5R/S≤1
④RV1+SV5>10.5Mv
⑤AVR R/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)
⑦肺型P波:电压≥0.22mV,或电压≥0.22mV,呈尖峰型,结合P电轴>+80°,或当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°。
19 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 准入标准:须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。
1.慢性支气管炎诊断标准:
①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年发病持续时间至少3个月,并连续2年以上。
②查体:肺部可正常或呼吸音粗糙,喘息型可闻及哮鸣音,细菌感染时,可出现湿罗音。
2.阻塞性肺气肿诊断标准:必须具备第⑤条。
①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;
②发病缓慢,反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短,随病情进展而加重,并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失;
③查体:典型者有桶状胸,胸廓呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过渡清音,心混浊音界缩小或消失,肝浊音界下移,听诊呼吸音减弱;
④胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡;
⑤肺功能检查:残气容积/肺总量(RV/TLC)>35%,第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%,最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。
20 甲亢 1.临床表现:有甲状腺毒症。
2.体征:甲状腺肿大(可伴血管杂音);甲状腺相关眼病表现;胫前粘液性水肿或类杵状指等。
3.血清游离甲状腺激素(FT4或FT3)水平增加,血清超敏促甲状腺素(TSH)水平降低。
其中第3条为必备条件。

       6.特殊疾病的门诊检查、治疗项目是什么?
序号 疾病名称 门诊检查、治疗项目
1 恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗
 
(一)恶性肿瘤的放射治疗,放疗期间必须的支撑治疗和全身或局部反应的对症治疗。
检查:X线检查,肝(肾)功能、血(尿)常规检查、CT、B超。
(二)恶性肿瘤的全身和局部药物化疗以及化疗期间必须的支撑治疗、化疗后局部或全身反应的对症治疗。
检查:X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、CT、B超。
(三)镇痛治疗包括:药物(中药、西药)镇痛、针灸。
2 肾功能衰竭的门诊透析治疗 治疗:抗高血压病药、促红细胞生成类药、血液透析、腹膜透析、结肠透析治疗,中药的对症治疗。
检查:电解质、乙肝病毒标志物、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、B超。
3 肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗 治疗:免疫抑制药物、抗高血压药、针对药物副作用所使用的升白细胞药物。
检查:B超、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、必要时行免疫抑制药物血浓度测定。
4 糖尿病 治疗:胰岛素、口服降糖药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:血糖、糖化血红蛋白、血脂、血(尿)常规检查。
5 系统性红斑狼疮 治疗:激素类药、调节免疫功能药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:血尿常规、血沉、超声心动图、肝(肾)功能、免疫功能检测。
6 高血压 治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、降血脂药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:尿常规、心电图、血脂、超声心动图、肾功能。
8 冠心病 治疗:冠状动脉扩张剂、抗心绞痛药及中药、抗凝血药、抗血小板聚集药、降血脂药。
检查:心脏X线透视、心电图、超声心动图、血脂。
9 风湿性心脏病 治疗:抗风湿热药、抗感染类药、抗心律失常药、抗凝治疗药、抗心衰药。
检查:X线检查、心电图、超声心动图、抗O、血沉、心肌酶谱。
10 脑血管意外后遗症 治疗:抗高血压病药、脑代谢活化剂、抗凝血药、抗血小板聚集药、中药活血化瘀类药物及理疗、针灸。
检查:头颅CT、血脂。
11 慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、肺气肿) 治疗:抗生素(抗感染)、舒张支气管药物、止咳祛痰药、给氧。
检查:胸部X线、心电图检查、血常规检查、血气分析。
12 支气管哮喘 治疗:支气管解痉药、抗炎类药、抗过敏药、激素类药、给氧。
检查:血常规检查、胸部X线检查、皮肤敏感试验、血气分析。
13 肺心病 治疗:控制感染药、止咳祛痰平喘药、适当选用强心药、利尿药、扩血管药、抗心律失常药及中药、给氧。
检查:胸部X线、心电图、血常规、电解质、肝(肾)功能、血气分析。
14 肝硬化 治疗:保肝药、利尿、抗纤维化药物、调节水、电解质及酸碱平衡药、降血脂药、中药。
检查:血常规、尿常规、肝功能试验、B超、食管吞钡X线检查、纤维化指标检查、血脂、甲胎、电解质。
15 慢性再生障碍性贫血 治疗:激素类药、抗感染、止血、升白细胞药、中药。
检查:血常规、网织红细胞、骨髓常规、肝功能检查。
16 精神分裂症 治疗:抗精神病药物治疗及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
检查;脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
17 心境障碍
(抑郁躁狂症)
治疗:抗抑郁药物、抗焦虑药、抗躁狂药物引起不良反应的对症治疗。
检查:脑电图、心电图、血常规、肝功、汉密尔顿抑郁量表/焦虑 量表、倍克-拉范森狂躁量表、副反应量表。
18 偏执性精神障碍 治疗:抗精神病药物及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
检查:脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
19 结核病 治疗:抗结核药物及抗痨病引起的不良反应的对症治疗,如常规的保肝治疗及对症治疗等。
检查:痰细菌学、X线检查、血常规、肝(肾)功能、尿、大便常规、PPT试验、结核抗体。
20 严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾) 治疗:改善相应器官功能、纠正低氧血症、DIC治疗、营氧与代谢管理、抗生素治疗等。
检查:血常规、尿常规、粪常规和隐血试验,血糖、电解质、肝功能、肾功能,血气分析,出血凝血指标,血、痰、尿和其他创面分泌物细菌、真菌培养,心电图、脑电图、脑血流图、CT、磁共振等。
21 艾滋病机会性感染
 
 治疗:抗HIV病毒药物;抗巨细胞病毒、疱疹病毒药物;抗真菌药物;抗结核病药;抗生素;抗寄生虫类;升白细胞药物;肝脏疾病用药;增强免疫药物;其他合并疾病治疗或辅助药物。  
检查:血常规、尿常规、大便常规;肝功能、肾功能、电解质、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶谱;HBVM、HCV、梅毒、巨细胞病毒、弓形虫抗体、隐球菌;痰涂片、结核培养、一般细菌培养、真菌培养;细胞免疫功能、HIV载量测定;胸部CT、心电图、腹部B超;根据感染部位不同、感染病原菌不同增加相关检查。
22 唇腭裂 治疗:静脉输液、静脉输液(超过一组)、皮内注射 、静脉注射、吸痰护理、重症监护、心电监测、血氧饱和度监测、二级护理、住院诊查费、床位费、高频振动雾化吸入、口腔护理、冷热湿敷、氧气筒吸氧。
检查:血常规,尿常规,肝肾功,免疫、血型、凝血四项,血糖测定,梅毒,艾滋,心电图、胸片。
23 甲亢 治疗:抗甲状腺药物治疗;甲状腺手术;同位素131I治疗。
检查:血常规、尿常规、大便常规;肝肾功能、电解质、血糖、血沉;血清TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG(甲状腺球蛋白);131I摄取率;胸片、心电图、甲状腺超声;眼部CT或MRI(仅针对严重突眼者);酌情行并发症的相关检查。

?
XML 地图 | Sitemap 地图